・患者本人
・任意代理人（弁護士・保険会社・委託会社含む） ※1
・法定代理人（成年後見人、未成年後見人等）
・未成年者の親権者
・患者遺族（患者の配偶者、子、父母及びこれに準するもの）
| 開示請求者 | 必要書類 | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 患者本人 | ①保有個人情報開示請求書（第6号様式） ※2 | ||||||||
| ②申請者の身分証明書 ※3 | |||||||||
| ③（郵送申請の場合）申請者の住民票（30日以内に発行されたもの） ※コピー不可 | |||||||||
|
任意代理人 |
弁護士 | ①保有個人情報開示請求書（第6号様式） ※2 | |||||||
| ②委任者の身分証明書の写し ※3 | |||||||||
| ③委任代理人の身分証明書 ※3 | |||||||||
| ④委任状（第4号様式）（30日以内に発行されたもの） ※2 | |||||||||
| ⑤日本弁護士連合会発行の身分証明書 | |||||||||
| ⑥（郵送申請の場合）委任代理人の住民票（30日以内に発行されたもの） ※コピー不可 | |||||||||
| 保険会社、 委託会社 |
①法人印が押印された保有個人情報開示請求書（第6号様式） ※2 | ||||||||
| ②委任者の身分証明書の写し ※3 | |||||||||
| ③委任代理人の身分証明書 ※3 | |||||||||
| ④委任者から法人への委任状（第4号様式）（30日以内に発行されたもの） ※2 | |||||||||
| ⑤法人印が押印された会社から担当者への委任状（30日以内に発行されたもの） | |||||||||
| ⑥法人の印鑑登録証明書（30日以内に発行されたもの） ※コピー不可 または法人の印鑑カードの写し |
|||||||||
| ⑦（郵送申請の場合）法人の登記事項証明書（30日以内に発行されたもの） ※コピー不可 | |||||||||
| その他 | ①保有個人情報開示請求書（第6号様式） ※2 | ||||||||
| ②委任者の身分証明書の写し ※3 | |||||||||
| ③任意代理人の身分証明書 ※3 | |||||||||
| ④委任状（第4号様式）（30日以内に発行されたもの） ※2 | |||||||||
| ⑤（郵送申請の場合）任意代理人の住民票（30日以内に発行されたもの） ※コピー不可 | |||||||||
| 法定代理人 | ①保有個人情報開示請求書（第6号様式） ※2 | ||||||||
| ②法定代理人の身分証明書 ※3 | |||||||||
| ③法定代理人であることを証明するもの （登記事項証明書）（30日以内に発行されたもの） ※コピー不可 |
|||||||||
| ④（郵送申請の場合）法定代理人の住民票（30日以内に発行されたもの） ※コピー不可 | |||||||||
| 未成年者の親権者 | ①保有個人情報開示請求書（第6号様式） ※2 | ||||||||
| ②申請者の身分証明書 ※3 | |||||||||
| ③親権者であることを証明するもの （住民票、戸籍謄本）（30日以内に発行されたもの） ※コピー不可 |
|||||||||
| ④（郵送申請の場合）申請者の住民票（30日以内に発行されたもの） ※コピー不可 | |||||||||
| 患者遺族 （患者の配偶者、子、父母及びこれに準するもの） |
①診療記録開示申請書（様式1） ※2 | ||||||||
| ②申請者の身分証明書 ※3 | |||||||||
| ③申請者と開示対象者との関係が分かる戸籍謄本（30日以内に発行されたもの） ※コピー不可 | |||||||||
| ④（郵送申請の場合）申請者の住民票（30日以内に発行されたもの） ※コピー不可 | |||||||||
※1 委任者が患者本人でない場合、別途書類が必要です。
親権者の場合：親権者であることを証明するもの（住民票・戸籍謄本）
法廷代理人 ：法廷代理人であることを証明するもの（登記事項証明書）
※2 保有個人情報開示請求書（第6号様式）、委任状（第4号様式）は下記からダウンロードできます。
個人情報の開示請求のQ&A
診療記録開示申請書（様式1）は下記からダウンロードできます。
診療記録開示申請書（様式1）.pdf
※3 身分証明書：運転免許証、健康保険被保険者証、マイナンバー、住民基本台帳カード、在留カード、特別永住者証明書
保有個人情報の開示請求に係る提出書類のチェックフロー.pdf
※『個人情報の保護に関する法律についての事務対応ガイド（行政機関等向け）（令和4年4月一部改正）』を基に要約し作成しております。
①窓口で申請する場合
必要書類をご準備いただき、窓口へお越しください。
| 受付時間 |
月～金 8：30～17：00 |
|---|---|
| 受付窓口 | 2階総合受付 |
②郵送で申請する場合
必要書類をご準備いただき、下記住所までご郵送ください。
〒805-8534
福岡県北九州市八幡東区尾倉二丁目6番2号
北九州市立八幡病院 経営係 診療記録開示担当 宛
開示準備のため、当院受付日の翌日より 14 日程度お時間をいただきます。
また、諸般の事情により延長することがございますのでご了承ください。
料金につきましては、2階総合窓口もしくは下記担当者までお問い合わせ下さい。
ご不明な点がございましたら、2階窓口もしくは下記担当者までご連絡下さい。
北九州市立八幡病院 経営係 診療記録開示担当
TEL：093-662-6565（代表） 内線：7482
