北九州市立医療センターおよび北九州市立八幡病院での製造販売後調査実施に関する契約締結については、下記書類を作成の上、まずはメールにて市販後調査担当アドレス（お問合せ先に記載）に送付ください。
１．製造販売後調査_書式１_調査依頼書_20220801版.docx
２．受託研究（製造販売後調査）契約書_医薬品_20240904版.docx
３．製造販売後調査経費算定明細書_20240701版.xlsx
注１）契約書類作成前に必ず製造販売後調査実施の承諾を調査責任医師より得てください。
注２）契約書類の作成は、必ず変更履歴を残していただくようお願いいたします。
注３）上記書類のほかに、実施要綱や実施計画書、調査票の見本等がある場合は、併せてデータにて送付ください。
注４）契約書は、A４両面印刷・製本テープにて製本・表紙および裏表紙に契印をして製本をするようお願いいたします。
注５）契約書類を郵送する際、必ず返信用レターパックの同封をお願いいたします。
既に締結済みの製造販売後調査に関する契約の変更については、下記書類を作成の上、まずはメールにて市販後調査担当アドレス（お問合せ先に記載）に送付ください。
４-１．製造販売後調査 書式２_変更申請書_20220801.docx
４-２．受託研究（製造販売後調査）変更契約書_20220926.docx
４-３．受託研究（製造販売後調査）覚書_20220801.docx
(覚書：契約書に記載のない事項を新たに定める場合のみ）
注１）実施要綱の変更のみで、契約書記載内容に変更が生じない場合は、契約変更の手続きは不要です。
製造販売後調査実施に係る費用は、当機構雛型の請求書にて、原則、以下のとおり請求させていただきます。
①契約等手続きに係る経費 ⇒ 契約締結後速やかに請求
②調査・登録に係る経費 ⇒ 年度末毎または本調査終了時に一括請求
注１）①の費用については、契約締結完了後、当機構請求担当者にて請求書を作成の上、ご担当者様にご連絡いたします。
注２）②の費用については、年度末または調査終了時に、費用請求に関するご連絡を市販後調査担当アドレス（お問合せ先に記載）までお願いいたします。ご連絡に基づき、当機構請求担当者にて請求書を発行いたします。
調査が終了しましたら、下記終了報告書を作成の上、市販後調査担当アドレス（お問合せ先に記載）までメールにてご提出をお願いいたします。
５．製造販売後調査 書式３_終了報告書_20220801版.doc
注１）終了報告書提出の際に、必ず調査責任医師へ終了報告書を提出する旨をご連絡ください。
注２）副作用・感染症詳細報告についても終了報告書を提出いただくようお願いいたします。
北九州市立病院機構本部経営戦略課臨床研究推進センター
メール：kcho-chosa01＊kitakyu-cho.jp(市販後調査担当）
※メール送付の際は、＊を＠に変換の上送付ください。
電話：093-533-5666
住所：〒802-0082
北九州市小倉北区古船場町1-35(北九州市立商工貿易会館3階）
