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北九州市立八幡病院　

　令和5年6月6日（火）に有効期限切れの新型コロナウイルスワクチンを患者様（1名）に接種した件について、ご報告いたします。

経緯

• 6月8日（木）
  北九州市から、5月31日期限切れワクチンの廃棄報告を行うよう連絡がありました。在庫の確認を行いすべてのワクチンが「冷蔵保管期限」以内であったため、北九州市に期限切れのワクチンは無いことを報告しました。

• 6月9日（金）
  北九州市から、6月6日に接種したワクチンが有効期限切れであったとの連絡がありました。
  夕方、患者様のご家族様に電話にて報告しました。
  また、院内のワクチンについて期限の再確認を行いました。

• 6月12日（月）
  院内で検討会を行い、その結果をご家族様にお伝えしました。

• 6月27日（火）
  患者様とそのご家族様に経緯の説明と謝罪を行いました。
  ※現在のところ直接的な健康被害はないことを確認、今後も責任を持って対応させていただくことを説明しました。

原因

　ワクチンの有効期限の延長について、北九州市から期間延長の通知がきていたが、院内で周知が徹底されておらず、ワクチンの正しい有効期限の共有がなされていませんでした。
　そのため、ワクチン配送時に同封されていた「冷蔵保管期限」をワクチンの有効期限と誤認識し、有効期限内のものとして使用してしまいました。

再発防止策

　ワクチンの有効期限と冷蔵保管期限が必ずしも一緒ではないため、両方の期限を併記した1枚の管理表を用いて、

1. ワクチンが配送された日には薬剤師が確認を行います。

2. ワクチン接種当日の準備時に薬剤師が再度確認を行います。

3. ワクチンの接種時に接種を行う医師又は看護師が最終確認を行います。

　以上の対応策を徹底いたします。

　患者様とそのご家族様、また今後接種を予定している皆様には、多大なるご迷惑とご心配をおかけしましたことを心よりお詫び申し上げます。
　同じような事態を2度と起こさないよう、ワクチンの有効期限の確認および適正管理の徹底を図り、再発防止に努めてまいります。

お問い合わせ先

地方独立行政法人　北九州市立病院機構
北九州市立八幡病院事務局
管理課　電話（093）662-6565